【案情简介】

患者冯某因“重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症”于2011年12月22日在上海市第七人民医院（以下简称市七人民医院）耳鼻喉科行腭咽成形+气管切开术。术后第二天患者出现气道阻塞，以致呼吸心跳骤停。经抢救后，患者植物人状态。自2014年3月14日起，冯某和市七人民医院双方因医疗损害责任纠纷、医疗服务合同纠纷发生多起诉讼，相互把对方告上法庭。目前冯某仍住院治疗，植物人状态。

2014年3月14日浦东新区人民法院立案受理原告冯某与被告市七人民医院医疗损害责任纠纷一案。经原告申请，浦东新区人民法院委托，上海市医学会出具鉴定意见，明确：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、市七医院在医疗活动中存在气管套管护理不规范、抢救不够有力的医疗过错，与患者植物人状态的人身损害结果存在因果关系。3、参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者的人身医疗损害等级为一级乙等，对应一级伤残。4、本例医疗损害医方的责任程度为主要责任。之后经原告申请，浦东新区人民法院委托，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心对原告医疗损害后的休息、营养、护理期及护理人数进行法医学鉴定，2014年11月19日鉴定中心出具鉴定意见：被鉴定人冯某住院治疗期间出现意外，休息至定残（2014年7月23日）前一日，自出现意外之日（2011年12月24日）起需鼻饲饮食，相当于依赖肠内营养；需完全护理依赖（2人）。法院认为，公民享有生命健康权，原告冯某至市七人民医院就诊，双方由此建立了医疗法律关系。医疗损害赔偿责任的承担，是以医疗行为有无过错以及过错与损害后果之间存在因果关系为基本条件。上海市医学会的司法鉴定，具有客观性和权威性，且符合证据性质，可以作为确认医患双方医疗纠纷过错的依据。上海医学会确认本病例属于对患者人身的医疗损害，损害等级一级乙等，对应一级伤残。医方的责任程度为主要责任。被告应对原告的损失承担80%的赔偿责任。法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十五条第（六）项、第五十四条的规定，于2015年3月3日判决被告市七人民医院于判决生效之日起十日内赔偿原告冯某误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、被扶养人生活费、残疾赔偿金、辅助器具费、精神抚慰金及律师代理费等共计1308789.87元。

同日，2015年3月3日浦东新区人民法院也对原告上海市第七人民医院与被告冯某医疗服务合同纠纷一案作出判决。经审理，法院认为，被告冯某在原告市七人民医院住院治疗，双方由此形成了医疗服务合同。双方当事人均应按约定全面履行自己的义务。因原被告间存在有医疗争议，该医疗争议在诉讼中已有上海市医学会作出鉴定，根据鉴定意见原告对此次医疗损害应承担主要责任，故被告在原告处住院接受治疗，由此产生相关的治疗费用，被告理应按责任比例承担20%的医疗费。至于原告要求被告支付继续治疗住院押金360000元，因被告不愿支付且尚未实际发生，法院不予支持。法院依照《中华人民共和国合同法》第八条、第一百零七条的规定，判决被告冯某于判决生效之日起十日内给付原告市七人民医院医疗费欠款281659.76元（冯某2011年12月20日至2014年12月17日住院期间）；驳回原告市七人民医院的其余诉讼请求。

随之，2015年7月23日，市七人民医院再次起诉冯某，要求冯某支付自2014年12月18日至2015年6月30日期间的医疗费136927.14元和继续治疗的住院押金450000元。经审理，浦东新区人民法院认为被告冯某理应按责任比例承担20%的医疗费，至于原告要求被告支付继续治疗住院押金450000元，因被告不愿支付且尚未实际发生，法院不予支持。法院依照《中华人民共和国合同法》第八条、第一百零七条的规定，判决被告冯某于判决生效之日起十日内给付原告市七人民医院医疗费欠款27385.43元（冯某2014年12月18日至2015年6月30日住院期间）；驳回原告市七人民医院的其余诉讼请求。市七人民医院不服该判决，向上海市第一中级人民法院（以下简称第一中级人民法院）提起上诉，请求撤销原审判决，改判为支持其要求冯某缴纳450000元押金的诉讼请求。第一中级人民法院认为，此案的争议焦点为认定冯某是否需向市七人民医院缴纳450000元押金。2014年3月14日，冯某曾因医疗损害责任纠纷起诉市七人民医院。原审法院于2015年3月3日作出判决，认定市七人民医院需赔偿冯某款项1,308,789.87元。2015年1月8日，市七人民医院即起诉要求冯某支付相应医疗费。2015年7月23日，市七人民医院再次就本案起诉冯某。因此，市七人民医院要求冯某支付押金显然在于对抗其依据判决应承担的赔偿款项。鉴于双方之间存在上述医疗损害责任纠纷；同时，押金所对应的费用并未实际发生。第一中级人民法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。

2016年1月25日,市七人民医院第三次起诉冯某，要求冯某支付自2015年7月1日至2016年1月14日期间的医疗费138338.76元的20%，即27667.75元和继续治疗的住院押金200000元。浦东新区人民法院经审理，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第一百零七条的规定，判决被告冯某于判决生效之日起十日内给付原告市七人民医院医疗费欠款27667.75元（冯某2015年7月1日至2016年1月14日住院期间）；驳回原告市七人民医院的其余诉讼请求。

2016年3月17日，冯某再次以医疗损害责任纠纷起诉市七人民医院，要求被告赔偿原告2015年1月1日至2016年3月31日期间的住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费、日用品费和律师费。浦东新区人民法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十五条第（六）项、第五十四条的规定，判决被告市七人民医院于判决生效之日起十日内赔偿原告冯某住院伙食补助费、护理费、营养费、交通费、辅助器具费、及律师费等共计69740元。市七人民医院不服该判决，向第一中级人民法院（以下简称第一中级人民法院）提起上诉，请求撤销原审法院关于住院伙食补助费、营养费、护理费的判决部分，改判驳回被上诉人该三个赔偿项目的诉请。经审理，法院认为此案争议焦点为冯某2015年1月至2016年3月所发生的各项损失。根据侵权责任法填平损失的原则，对受害人损失的赔偿应当以其遭受的实际、合理的损失为依据。在人身损害赔偿纠纷案中，根据相关法律、司法解释规定，护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定，住院伙食补助费参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定，营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。而此案中，冯某自手术结束转入重症监护室后，一直在该重症监护室住院，受害人的护理系由上诉人医务人员承担，受害人的营养、伙食则由上诉人医务人员给予鼻饲和注射提供，故上诉人主张2015年1月至2016年3月期间受害人的护理费、住院伙食补助费、营养费已包含在其发生的住院费用中，且该住院费用已通过另案诉讼进行了处理。第一中级人民法院认为原审法院对住院伙食费、营养费、护理费等三项费用处理不当，应予以纠正。第一中级人民法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：变更原判决主文为：上海市第七人民医院应于本判决生效之日起十日内赔偿冯某交通费3,500元、医疗辅助器具费5,000元、律师费3,000元，合计11,500元。

【争议焦点】

一、冯某进入植物人状态是否与市七医院医疗诊治行为有关。

二、冯某是否需向市七人民医院缴纳450000元押金。

三、冯某2015年1月至2016年3月所发生的各项损失如何计算。

【代理意见】

患者冯某因医疗行为而遭受损害，依据《侵权责任法》有权提起侵权责任之诉。对于医疗产品损害以外的医疗损害赔偿纠纷案件，患者一方认为医疗机构有医疗过错，以及医疗行为与损害结果之间存在因果关系，应当承担相应的举证责任。由于医疗损害赔偿案件的专业性，此类案件的举证通常需要通过申请医疗损害鉴定来完成，因此，及时建议冯某家属申请医疗损害鉴定。鉴定结果，医疗过失造成医疗损害，医疗损害医方为主要责任。由此，建议主张医院承担90%的赔偿责任，尽可能保护患者利益。

【诉讼心得】

在医患纠纷的背后，隐藏着关于医疗损害民事责任的性质、医疗机构的义务类型、医疗过失认定标准、医疗损害赔偿案件的举证责任分配等诸多颇具研究价值的深层次法理问题。

我国法学界对于医疗损害民事责任的性质争论至今未停止过，对此有三种不同看法，第一种观点认为，由于医疗纠纷是基于医疗过失造成的，并不完全取决于合同原理，因此，医疗损害民事责任应为一种侵权责任。这种观点多为英美法系国家所普遍接受。第二种观点认为，由于患者与医方之间存在诊疗合同关系，因此，医疗损害民事责任应为合同责任。大陆法系的一些国家多持此种观点。第三种观点认为，医疗损害是违约与侵权的竞合，受害人既可以依侵权关系要求赔偿，也可以依违约方式请求赔偿，也就是说，受害人可以在两种请求权(合同责任、侵权责任)之间进行自由选择的权利。这种观点，在学术界较为流行，也为美国一些法院的司法实践所认可。

个人体会，将医疗损害民事责任确立为一种侵权责任，比较符合当代法制要求和现实需要。第一，从保护患者的利益角度看。选择侵权责任更有利于保护患者利益，契约责任中的损害赔偿通常是指财产损害，而在侵权责任中，受害者除请求财产的损害外，还可以请求精神上的损害，侵权损害赔偿范围亦较契约责任范围广，不局限于契约责任的“可预见性”范畴，既包括直接损失，亦包括间接损失。第二，从缔约的强制程度来看。我国《医疗事故处理条例》规定对无医疗费用保障或危重患者的就诊要求不得拒绝，这就是说，医、患双方在未缔结条约的情况下，医疗机构必须承担起治疗义务，上述规定与其说违背了当事人订立契约的自愿原则，不如说是医方必须履行的法定义务。医方违背法定义务造成患者损害的，必须承担赔偿责任，从此角度而言更加符合侵权行为特征。所以作为本案例中受害人冯某一方的代理人，选择追究院方的侵权责任，以医疗人身损害赔偿纠纷为案由向法院起诉，这样无论是从诉讼策略，还是从利益权衡上讲，都对患者更为有利。

同时，也感受到目前法律在处理医疗损害纠纷中的有限性。本案例因医疗损害，冯某植物人状态，长期住在医疗机构的ICU病床，挤占了医疗资源，造成一定程度的资源浪费。该类问题如何运用法律的手段来解决是值得我们大家思考和探讨的。

【案件办理的典型意义】

医患矛盾、医疗损害赔偿等问题一直引起社会的广泛关注，并成为困扰医院及卫生行政部门的一大难题。特别是《侵权责任法》实施以来，医疗损害责任纠纷案件的激增，并呈现出处理周期较长、索赔标的较高、案件类型较复杂的特点。这一原因是由于医疗保障制度逐步完善而促使就医人数猛增以及患者权利意识的增强等因素所引起的。

本案系因医疗过错造成医疗损害引发的一系列医疗损害责任纠纷和医疗服务合同纠纷。双方当事人因医疗损害赔偿问题和住院医疗费用支付问题相互诉讼，同时医院为目前植物人状态的冯某不需要特殊治疗而长期占用ICU床位所困扰。整个案例诉讼过程呈现出反映社会矛盾的突出问题，同时对医疗过错而引起纠纷的赔偿问题进行细致的说理与分析，法院为了公平的保护双方当事人的权益，认真查明事实及适用的法律，避免医患矛盾再次升级。本案例比较典型，具有较强的普法价值，对医疗过错造成损害的赔偿纠纷的实务操作具有重要的指导性意义。