医患纠纷第三方调解处理机制初探

2015年第10期    作者: 陆夏岩 李桂湘 卢意光    阅读 6,510 次

        静安区医患纠纷人民调解委员会自2011年8月成立以来，对辖区内的医患纠纷进行了有效的调处和疏导，得到了医患双方的认可。如何更好地处理像上海这样的特大型城市中心城区医患矛盾，寻求医患和谐，维护社会稳定，笔者进行了一些有益的探索和研究。

　　

一、医患关系现状

        随着我国社会经济的快速发展，人民群众日益增长的健康需求与地区间医疗卫生服务水平发展不平衡矛盾日益凸显，大医院人满为患、小医院门可罗雀，医疗资源合理分配问题亟待解决。在这一背景下，医患关系形势严峻，医疗纠纷日益增多，医患关系日益恶化已是不争的事实。纠纷产生后，只有少数的人求助于法律，而大多数人往往会采取一些非理性的手段：如静坐、干扰正常工作秩序；拉横幅、贴大字报等形式贬损医院和医务人员声誉；围堵办公室干扰正常就诊秩序；将患者抬到医院大厅；设灵堂、挂遗像；打砸医院财物、殴打围攻医务人员。近两年来，暴力袭医、伤医案件屡屡发生，医护人员也奋力反抗，甚至出现发布“停诊申明”、将某些患者列为“黑名单”。医患双方维权的法律意识越来越强烈，但方式方法亟待提高。据保守估计，上海市2010年医患纠纷总量达7万至9万件，对社会稳定和医疗秩序造成了严重的负面影响。

　　静安区是上海市的中心城区，辖区内既有大型的著名三级甲等综合性医院（2家）、专科医院（3家）、区级医院（8家），也有位于各区街道的一级医院以及一些民营医疗机构，不仅为本市本区居民提供医疗卫生服务，而且也吸引了不少来自全国各地的求医者。一旦发生激烈的医患纠纷，社会影响不容轻视。

　　

 二、医患纠纷处理经历的不同阶段

　　我国对医患纠纷、医疗事故的处理经历了不同的阶段：

　　第一阶段（1950年至1959年），侧重法院裁判，法院在审理此类案件时，不组织专家进行技术鉴定，直接传唤医务人员与患者及其家属，然后按当时的刑法类推适用，追究医务人员的刑事责任。这种处理方式引起医务人员的恐惧，最终对患者健康和医学发展都不利。

　　第二阶段（1959年至1977年），侧重卫生行政部门定性和处理，法院不受理医疗纠纷案件，单纯由卫生行政部门采用行政手段定性处理。卫生行政部门处理医疗纠纷时，由于没有权力机关的监督，部门利益保护现象严重，这一时期患者利益经常受到损害。

　　第三阶段（1978年以后），医学与法学相结合处理医疗纠纷，并且对医疗事故的处理开始进入法制的轨道。1978年5月，卫生部发布了《关于预防和处理医疗事故的暂行规定（草案）》，1980年9月卫生部发布了《关于坚决防止医疗责任事故的通知》。这些规章的发布对医疗事故的处理起到了一定的作用。与此同时，全国各省、自治区、直辖市相继制定了本地区的医疗事故处理办法。所有这些都为我国医疗事故处理的法制建设奠定了基础。

　　国务院于1987年6月29日发布了《医疗事故处理办法》，该办法使全国各地对医疗事故的概念、构成、分类、等级、鉴定、处理等有了统一认识。各省市结合本地区的实际情况，也相继制定了适用于本行政区的医疗事故处理办法实施细则。随着时代的发展，原有的《医疗事故处理办法》已远远不能适应保护患者合法权益的需要，2002年4月，国务院颁布了《医疗事故处理条例》，对《医疗事故处理办法》做出了重大修改，表现在：1、扩大了医疗事故的范围；2、规定患者有权复印和复制门诊病历、住院病历等客观医疗文书，充实了患者知情权的内容；3、将医疗事故技术鉴定由卫生行政部门负责改由医学会组织，较为详细地规定了医疗事故技术鉴定的有关程序，使医疗事故鉴定体制初步趋于合理和完善；4、改变了过去医疗事故处理只能向卫生行政部门申请的单一途径，规定了医疗事故争议也可以由当事人自行协商处理和向人民法院提起民事诉讼；5、将医疗事故“补偿”改为赔偿，并对损害赔偿内容作了较为详细的规定。

　　《医疗事故处理条例》的施行，标志着我国对于医疗事故的处理渐趋完善。但由于该条例没有关于“死亡赔偿金”的规定，使得该条例刚实施，就饱受诟病，争议不断。

　　2010年7月1日《侵权责任法》的实施，客观上增加了医院赔偿责任，特别体现在死亡赔偿案件中，加剧了医患冲突。

　　

三、医患纠纷调解处理模式的探索

　　为应对《医疗事故处理条例》实施后可能出现的医患纠纷案件，分担医疗风险，本市也进行了有关第三方机制参与的调解模式的探索。2002年9月，上海市所有公立医疗机构以及一些民营医疗机构都参加医疗事故责任保险（商业保险），并成立相应的医疗事故责任保险处理中心，来调处医患纠纷。但由于制度设计不完善和从业人员专业水平限制，没有达到将纠纷引出医院的初衷，加上是以营利为目的的商业保险，医疗事故责任保险处理成为保险公司不盈利、医院不满意、患者不认可的尴尬局面，一些医院逐渐退出，有一些医疗机构自行成立“医院风险基金”来应对医患纠纷。

　　2006年10月12日，山西省成立了山西省医疗纠纷人民调解委员会，这是全国首家省级医疗纠纷调解专业机构。之后在安徽、江苏、浙江、上海、北京等地纷纷出现了依托于司法局、居委会、医疗保险公司或纯民间性质的第三方调解机构，只是期间运营比较成功的却寥寥可数。北京的两家医疗纠纷调解中心与上海2002年推广医责险时颇为相似，由医疗责任险的两家试点保险公司在2005年分别成立，但依托保险公司设立的调解机构，并非真正意义上的第三方，其运作成本有保险公司承担，其第三方的公正性自然受到质疑。同时，我国有着数量众多的人民调解委员会，也尝试进行医患纠纷的调解，但是这些调解机构普遍面临着专业知识缺乏、经费拮据的状况。受到好评的是，2009年《天津市医疗纠纷处置办法》实施后，成立了医疗纠纷人民调解委员会，制定了进行第三方医疗纠纷调解的机制。

　　上海市普陀区、浦东新区均在2006年开始尝试医患纠纷人民调解工作，并进行了有意的探索实践。2011年6月，上海市正式颁布了《关于开展医患纠纷人民调解工作的若干意见》，在全市范围内建立医患纠纷人民调解的组织，一个完全新型的、不向调解双方收取任何费用的医患纠纷第三方处理模式，随即在上海各区县出现了。静安区医患纠纷人民调解委员会自2011年8月成立，对辖区内的医患纠纷进行了有效的调处和疏导，得到了医患双方的认可。

 

四、国外经验的借鉴

　　ADR即是Alternative Dispute Resolution的缩写。这一概念源于美国，原来是指20世纪逐步发展起来的各种诉讼外纠纷解决方式。现已引申为对世界各国普遍存在的、民事诉讼制度以外的诉讼纠纷解决程序和机制的总称。这一概念可以根据字面意义译为“替代性（或代替性、选择性）纠纷解决方式”，也可根据其实质意义译为“审判外（诉讼外或判决外）纠纷解决方式”或“非诉讼纠纷解决程序”、“法院外纠纷解决方式”等。

　　美国、德国、日本等国家已将该机制运用到医患纠纷的处理中。国外ADR处理医疗纠纷发展趋势可以概括为以下几点:

　　1、ADR已成为医疗纠纷解决的有效手段之一，并逐步为社会接受。

　　2、ADR处理医疗纠纷专业化、行业化程度高。

　　3、ADR处理医疗纠纷法制化和规范化程度将不断提高。

　　4、ADR处理医疗纠纷受到医患双方认可，有效化解大量的医疗纠纷。

 

五、医患纠纷人民调解必须具备的条件

　　（一）人民调解的基本原则

　　人民调解制度是从我国传统的民间调解发展而来的，是在我国社会发展进程中逐步形成的。和其他人民调解组织一样，在调解医患纠纷时，其也必须遵循调解的基本原则。所谓基本原则是指那些贯彻始终并能反映适用对象的客观需要及其规律的准则，在医患纠纷调解的实践中客观存在着必须予以遵循的具有根本性指导意义的准则，如不遵循它们，调解就很容易丧失其于纠纷解决上的优势甚至是正当性。在医患纠纷人民调解中必须遵循的原则有：一是当事人意思自治原则，只有医患双方同意调解才能进行；二是合法性与合理性相协调原则；三是保密原则，保证当事人在调解中可以就与争议解决有关的方方面面进行讨论，而不用担心他们在调解中的披露日后会对他们构成不利。

　　（二）人民调解应当具备公信力

　　作为居中调解的第三方机构，公信力是保证医疗纠纷调解工作顺利开展的前提。要保证人民调解机构的公信力，应当保证调解机构在财政和人事上的独立性，由卫生行政以外的部门进行监管，并科学设计调解程序，确保公正、客观的处理医疗纠纷。

 　　1、调解机构的独立性。依据《医疗事故处理条例》，卫生行政部门负责医疗纠纷的调解。由于卫生行政部门与医疗机构关系密切，导致卫生行政部门的处理意见很难得到患方的认同。医调委则完全独立于医疗机构及卫生行政部门，财政设立专项经费，人民调解机构的所有工作人员应当是专职人员和兼职人员。

 　　2、调解程序的科学性。调解程序的科学性是人民调解能否具备公信力的重要基础。人民调解应当根据纠纷个案的不同特点，采取多种形式进行调解，主要形式有——分别约谈：是一种简易形式，主要适用纠纷双方对立情绪激烈的情况，调解员采用“背靠背”方式；庭调形式：类似法庭审理形式，给医患纠纷双方提供沟通平台，居中调解。对于案情复杂的医疗纠纷，人民调解员认为有必要时，启动专家咨询制度。

　　专家库成员仅就解决医学专业问题，对人民调解员提出的专业问题出具分析意见，具体结论（即是否存在医疗过失，与损害结果之间存在因果关系，以及责任程度）则由人民调解员根据案情确定。

　　这就对人民调解员提出较高的要求，人民调解员既要有高度的责任心，还要具备专业性。

　　（三）人民调解应当具备专业性

　　人民调解和法院判决最大的区别所在：人民调解可能要花大量的精力用于心理疏导和沟通。但如果人民调解没有专业性的保障，仅仅以双方当事人达成一致意见为目标，极有可能损害当事人合法权益，也有可能出现显失公平的调解书，从长远来说不利于化解社会矛盾，不利于树立人民调解的权威和公信力。所以，人民调解应当具备专业性。

　　人民调解员首先应当热心公益，具备人民调解的丰富经验。同时，人民调解员还应当具备心理学知识，并具备必要的医学和法律知识，可以依据双方的陈述归纳出案件的争议要点，找到双方的共同点和分歧所在。

　　人民调解员的专业性，一方面来源于遴选，比如在退休法官、律师、医生、心理师等各种具有丰富社会经验和擅长处理民事纠纷的人员中选择；另一方面就是培训，逐步探索适合人民调解的培训制度并建立相应的考核机制；再者，人民调解员的管理制度也关系到人民调解员工作的积极性及专业水平能否得到应有的发挥。

　　在静安区登记注册的律师事务所众多，专业律师是静安区的一大人才优势。从本区律师中挑选了具备医学、法学背景的复合型律师充实到医调委中，担任兼职人民调解员，除了日常接待工作外，还参与到疑难、复杂案件中，为人民调解员更好理解医学、法学问题提供帮助。

　　

六、医患纠纷人民调解的几个步骤

　　（一） 调解前阶段（走进调解室前）

        让当事人都同意进行调解可能是整个过程中最困难的阶段。面对情绪激动的双方当事人初步了解各方的真实意图非常重要，特别是要在短时间内认同调解员。

        （二） 调解的开始

        调解员介绍调解规则、调解处理机制的公正性；调解人可以一种非正式的方式甚至是幽默的举措来营造一种和睦友好的气氛。强调该程序非正式及协商一致的本质、调解人的公正性以及当事人也负有寻找他们自己解决方案的责任。调解人确保双方当事人有充足的、不被打断的时间去讲述他们的故事。这一点是调解机制中“非正式”的亮点，使得双方在无压力的情形下充分交流。

　　（三） 各当事人陈述观点

        要求双方尽量有书面材料以及和案件有关的病史资料等，若一方有困难，帮助其整理归纳。通常是由患方开始表达自己的意见，有的会带着烦躁或愤怒的心情来到调解室的，可能需要先调节其情绪，可以适度让其宣泄下情绪，有助于为解决纠纷而必须谈论的问题浮出水面，从而推动理性讨论的展开。患方一般对医疗结果报有极大的期望值，其实医学所能解决的健康问题是有限的，公众应正确理解医学的局限性，理性对待诊疗结果。

　　引导医方代表对其的诊疗行为的是否符合诊疗常规以及合法性、合理性等方面进行说明，而不能过分强调并发症或是难以避免的不良反应。

　　（四）调解员主持下的交流

　　通过医患双方的合作性交流或是竞争性交流后，调解员对其的争议焦点基本了解清楚，对不同看法梳理并进行归纳和排序；确定替代性方案：调解员提出方案或是专家咨询等。同一个建议由调解员提出往往能容易得到一方或双方的接受，而由对方提出可能遭到拒绝。努力做到避免僵局的方法，从“富于同情的倾听者”转换成“现实代言人”。在双方争议非常尖锐和激烈时，采取分别和一方当事人单独交流。

　　（五）达成协议

　　双方签署协议，督促及时履行（付款、出院手续等）；对于不能达成协议的，建议双方走其他法律程序解决矛盾。●